醫病關係/倫理

美國婦產科學院（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）於2007年11月公布了一份醫師職業倫理規範，其中明白指出當醫師因本身道德、信仰或其他因素而反對或不願意進行人工流產、緊急避孕或其他相關手術時，醫師有義務在最短的時間內轉介求診者給有能力、有意願提供該服務之醫師。 美國布希政府卻於日前針對此一規範提出批評，表示很多合乎標準、訓練有素的醫師可能會為了堅持他們的道德信仰或倫理標準，而不願意進行人工流產手術，但卻會因此無法更新醫師執照。 ACOG的發言人Greg Phillips表示，如果因為醫師不願提供人工流產手術，而被拒絕更新執照的話，是違反聯邦法的。也就是說，「醫師進行人工流產手術與否」並不會列入考核項目，因此，自然沒有布希政府所提出之疑慮。研究人員並強調，醫師在職業倫理上應該為求診者提供其所需要的醫療服務，若自身無法或不願意進行時，當然必須轉介給其他醫師。

台灣女人連線長期關心病人安全等醫病關係之議題，多年來我們發現，對於「醫病關係」的認知與期望，醫、病之間存在著許多落差。不可否認，台灣有許許多多優秀、認真的好醫師，但為何對於醫師的愛心及關懷，病人會不領情？因為在專業的權威底下，有些醫師會忘記自己也是個平凡人，會有盲點、會犯錯、也會有利益的考量，這也是為什麼會有醫師因為健保診察費偏低而草率診療，也是為什麼醫師對於病人的「關懷」，在病人眼中可能就是一種性騷擾。   衛生署於民國96年8月17日完成的「醫師執業登記及繼續教育辦法」之修正，其中將性別議題課程列為醫學倫理之必修項目，其原因在於醫學領域長期缺乏女性觀點與論述，使女人每個階段的生命經驗都遭到扭曲或誤解，例如從月經、生產、更年期到停經，對女性來說必經的生命歷程，然而，在醫學診斷上卻容易被疾病化。又例如心臟病長久以來都被視為「男人的」疾病，女人向來被放在照顧男人心臟的位置，就是因為健康、疾病中性別意識的缺乏，讓多數女人活在乳癌的擔憂時，不知道她們更可能死於中風或心臟病。   全球先進國家近年來陸續設立婦女健康研究中心，期望藉此提高醫事人員的性別意識，促進健康的性別平等。世界衛生組織亦於2002年宣布「性別政策」（Gender Policy），強調醫學專業人員都必須要瞭解到性別是會影響健康的。唯有使醫事人員都具備性別敏感度，才能促進醫病關係、保障婦女健康。將性別議題課程列為醫學倫理之必修項目並非只是針對「性騷擾」的部分，更非要侮辱醫師，而是希望藉此讓病人得到更完整的照護，亦減少不必要的醫療糾紛。如果大部分醫師看到「性別議題」只想得到「性騷擾」，就證實此課程存在的必要性了。     本文刊載於自由時報自由廣場  

  近日經媒體報導，發現今年三月於全國公私立醫學校院院長會議通過的「實習醫學生臨床實習指引」在醫界引起了負面的反應，站在病人與團體的立場，我們覺得有必要做進一步的說明。   台灣女人連線在舉辦病人權益座談會時，便常聽到婦女提起自己的就醫經驗，許多的看診都是在未經過病人同意的狀況下，就有實習生在場的，這讓許多病人感到不適；因此，台灣女人連線不斷向衛生署要求，應該針對實習醫學生擬定規範。今年通過了「實習醫學生臨床實習指引」，對病人隱私權與安全無疑是一大保障，我們對於教育部與衛生署所做的努力也表示肯定。   針對醫事人員的疑慮，我們瞭解也同意實習醫師也是醫療團隊的一員，醫師的養成，除了醫學知識的獲得之外，當然也包括臨床醫學的操作和與病人實際的互動，誠如張上淳主任所言，「准醫師總得有機會練習打針抽血的技巧」。然而，令人不解的是，為何實習醫學生在參與門診或床邊教學前，必須先「徵求病人同意」的這個程序，會降低實習醫學生的教育品質？許多醫師認為徵求病人同意會損害到實習醫學生的學習機會，醫師會有這樣反應，是因為這些醫師假設在徵求病人同意時，病人都會拒絕；然而，若醫師給予病人應該有的尊重，讓病人瞭解實習醫學生參與診斷過程的重要性，病人不必然會拒絕實習醫學生在場。若病人拒絕進行教學診，主治醫師則應試圖瞭解病人拒絕的原因，再針對病人的考量擬定配套措施或規範。   也有許多醫師質疑，目前醫院的看診情形，由於病患過多，看診時間都已經不夠了，怎麼可能一一善盡告知的義務，並向病人說明實習醫學生的身份和重要性？若是如此，教學醫院便應檢討合理門診量的問題，而非規避告知的責任，犧牲病人的權益。   某報的報導中，一位不具名的醫師直言：「如果都要病人同意，那實習醫師能學到什麼？」而我們要問的是：「實習醫生應該要學到什麼？」除了打針、抽血之外，身為標榜著「以病人為中心」的全人醫療體系中的一員，徵求病人同意、尊重病人的隱私權和自主性，不就是所有醫學生都應該要學會的第一課嗎？   本文刊載於自由時報自由廣場 　 　

  雖然許多醫生都宣稱，若自己醫療上有疏失或犯錯的話，不論錯誤是大是小，都會向病患坦承；然而當醫生真的犯錯時，他會選擇怎麼做，卻是另外一回事。   這份研究發表在一般醫學內科期刊（Journal of General Internal Medicine），由愛荷華大學的Lauris Kaldjian教授和其研究團隊所進行。研究人員針對醫師和醫學院學生進行問卷調查，總共回收了538份問卷，填答率為77％。問卷內容為各種不同程度的假設情境，例如，若醫生的醫療疏失對病患造成重大傷害（殘疾或死亡等）、輕微傷害（治療期延長或起疹子等）及沒有受到傷害，醫生會如何回應與處理，然後再比對受訪者實際的執業經驗。結果發現，只有41％的醫師在實際生活中，會向病患承認自己所犯下的輕微錯誤，而會向病患坦承重大疏失的醫師只有5％。    Kaldjian教授表示，醫師常常是以治療者的姿態出現，而自己所犯的醫療疏失卻傷害了病患，這種感覺令他們難以接受，更遑論要他們坦承錯誤。因此，醫療場域必須要建立一套文化和制度，當醫師本身作為治療者的形象受到威脅時，這個機制可以給予支持，讓醫師能清楚地和病患以及家屬討論自己所犯的錯誤，並瞭解自己也有可能成為病患的角色；另一方面，當病人受到傷害時，也能確保病人的權利和安全。    此外，研究也發現，醫學院的學生和醫師相較之下，比較不會向病患坦承自己所犯的錯誤。其實醫師在執業後，許多實際的經驗顯示，向病患坦承醫療疏失反而可以增加醫師和病患間的信任感、促進醫病關係。而這樣的研究結果也暗示著，醫學教育中有關醫學倫理和人本教育的重要性。    

曾有一位婦女埋怨，她在進行大腸鏡檢查時，忽然有一批實習醫學生在未告知、也未取得她同意之下，就自行進入診間，讓她感到十分不舒服與無助。 另有一名女性，在進行子宮頸抹片檢查時，未告知患者並經其同意，便有醫學生在場實習，使隨後的醫療糾紛爭議更加複雜。 筆者的友人，也曾經至台北某一著名教學醫院就診，在問診及檢查的過程中，不但主治醫師並未取得病人同意，就讓實習生參與診斷，更甚者，只見主治醫師不斷向實習生講解檢查程序及病因診斷，卻未仔細地向病患說明病情。 教學醫院在未告知、也未取得病患同意下，就讓實習生參與診療，嚴重影響病患的隱私權益，台灣女人連線自一九九八年以來，就不斷地向衛生署提出要求，希望針對實習醫學生擬定實習規範，讓病患就診時，其隱私權和安全能受到尊重和保障。但是衛生署回應其為教育部的業務範圍，而教育部則以「大學自治」為由，表示對此也無能為力。 經過七、八年的溝通和協調，好不容易受到衛生署長侯勝茂的重視，願意出面與教育部協商此事，隨後，高教司也請賴其萬教授起草「實習醫學生臨床實習準則」，但是這項草案竟然在去年九月份召開的醫學校院長會議中引起反彈，認為實習醫學生規範為大學自治事務，中央主管機關無權干涉；此外，並欲刪除其中有關教學醫院及主治醫師的責任，令人感到遺憾。難道生病的人就理所當然該被當成教學醫院的免費教材嗎？連被告知和拒絕的權利也因身為病患而一併被剝奪了嗎？ 我們尊重大學自治，但是，過去七、八年來不斷有婦女團體、病人代表針對「就醫時，未經同意就有實習生在場」提出抗議，但卻不見教學醫院採取行動。在教學醫院忽視實習醫學生規範之重要性的前提下，由中央主管機關出面協調、擬定指導原則或規範，並無不妥。 此外，實習醫學生的身分是「學生」，並非「醫生」，應該要在充分的監督下，才能參與診斷或進行醫療行為，因此，教學醫院和主治醫師，自然有責任確保病人的安全和督導實習醫學生的行為，若將「實習醫學生臨床實習準則」中有關教學醫院和主治醫師的責任刪除，不禁讓人引發「規避責任」的聯想。 對實習醫學生擬定實習準則，僅算是病患最起碼的要求，若連此規範都無法達成共識，病人最基本的保障和尊重究竟在哪裡？ 本文刊載於自由時報自由廣場

這幾年來，由於接二連三的新藥下架事件，美國食品藥物管制局（FDA）核准新藥的信用被質疑。因此，在2004年FDA委託醫藥研究院（IOM）對於藥物安全系統作一個評估，報告在九月中旬出爐。根據報告，FDA因為財務不足、文化、組織結構的問題以及賦與的公權力糢糊不清，目前無法保障新藥的安全性，為確保用藥安全，FDA必須有重大改革。   報告中主要的建議如下： 1. 任何處方藥在核准上市後的兩年內，其包裝要包含一個符號標示，告知病人用藥安全的整體性並未完全確立。 2. 新的處方藥在上市的兩年內，不得對消費者做直接廣告。 3. FDA在新藥核准後的5年內必須再評估其安全性及有效性。 4. 加強FDA對藥廠處分的公權力。 5. 藥廠必須將其所贊助、或主辦的臨床實驗登錄在FDA的資料庫中，以便民眾及健康照護者取得。 6. FDA諮詢委員會的成員和藥產業不得有潛在的利益衝突。 7. FDA的局長任期為6年，以維持局內的穩定性。   隨後，十月份新英格蘭醫學雜誌的社論指出，IOM的報告是關鍵性的，並建議國會議員優先落實報告中的建議。