心血管疾病

  台大醫院內科  林信男醫師、張博淵醫師 編譯    最新一項研究指出，長期使用抗凝血劑沃法令(WARFARIN)的病人，當罹患急性上呼吸道感染，或合併使用抗生素，都有可能會造成過度抗凝血作用。   美國科羅拉多凱薩醫療機構(Kaiser Permanente Colarado)的藥劑師納桑．克拉克(Nathan Clark)在最近一期發表於美國醫學會內科期刊(JAMA Internal Medicine)的文章顯示：上呼吸道感染，或使用抗生素治療，皆有超過兩倍以上的機會，會使病人的凝血功能的國際標準化比值(INR, INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO)增加到大於或等於5。這種過度抗凝血作用特別出現在同時使用某些會干擾沃法令代謝的抗生素，像是甲硝唑(METRONIDAZOLE) 和磺胺類抗生素(TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE)。   克拉克和他的同事們檢視從2005年1月到2011年3月，共12006位服用沃法令病人的醫療記錄，分析INR大於5或INR大於3.5兩個族群。一般服用沃法令病患其INR會大5的機會只有1.2%；但若同時有上呼吸道感染則提高至2.6%，合併使用抗生素者更提升到3.2%，幾乎是二到三倍的增加！若以INR大於3.5來分析，一般病患有9.2%的機會，同時有上呼吸道感染增加為15.1%，合併使用抗生素者升高到13.5%，也幾乎是倍數增加！   不過研究團隊也注意到，雖然在急性上呼吸道感染及使用抗生素的病患，其INR值確有增高的風險，然而大部分先前接受沃法令治療穩定的患者，即使在使用抗生素或是上呼吸道感染的情況下，其INR的變動也不會太大。同時，臨床上相關的出血、血栓栓塞所造成的併發症及死亡也並沒有顯著的增加，因此服用抗生素造成嚴重傷害的絕對風險其實不高。     這篇研究的結論是：原來已經接受沃法令治療的病患，在罹患呼吸道疾病或合併使用抗生素治療時，可能會有過度抗凝血作用的風險，須更密集監測其INR的變化，但卻不需要刻意預先降低沃法令的劑量。       重點整理：   1. 上呼吸道感染會增加過度抗凝血作用的風險。   2. 會干擾沃法令代謝的抗生素，例如：甲硝唑(metronidazole) 和磺胺類抗生素(trimethoprim-sulfamethoxazole)等，較可能造成國際標準化比值(INR)增加。   資料來源：Medpage Today     參考文章：   Clark N, et al 'Warfarin interactions with antibiotics in the ambulatory care setting' JAMA Intern Med 2014; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.13957.   Katz M 'Data for a common clinical dilemma' JAMA Intern Med 2014; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.13480.      

  一般我們不大會想到把婚姻狀態與心臟病死亡的風險做連結，不過過去曾針對這樣的問題在男性身上進行過研究，結果發現已婚男性比未婚男性的心臟病死亡風險要來得低。日前英國劍橋大學的研究團隊想瞭解這樣的結論是否在女性身上也適用，於是也進行一項研究，最後證明結果相同。   研究資料來自英國百萬婦女研究中超過130萬名50歲以上女性的資料，這些女性在1996-2001間加入該研究，研究團隊再從中挑選734,626名女性因心臟病入院與死亡的資料進行分析。   分析結果顯示，已婚或有伴侶的女性發展心臟病的風險與已婚女性相同，但是死於心臟病的風險卻少了28%。研究表示，風險較低的原因可能是女性因為受到伴侶的鼓勵與支持會比要願意尋求治療、向醫師反應疾病症狀，不過對醫囑的順從性卻與未婚女性沒有差別。   不過研究承認針對未婚狀態的定義是多元的，因為無法確定這群參與女性在參加研究時的未婚狀態是從未結婚、離婚、分區或守寡，這是研究的限制，不過研究確定有排除有心臟病史者。研究認為未來應進一步針對像是中風與癌症等疾病瞭解已婚女性的死亡風險是否也有比較低。       資料來源：生物醫學中心期刊(BMC Medicine)      

  在過去十年間由於肥胖人口增多、再加上人們活動量過低，糖尿病罹患人數增加一半以上，全球目前已有超過3億人口正受糖尿病所苦。   去年曾有研究提醒60歲以下的女性如果有糖尿病的話，得到冠狀動脈心臟病的機率將會大幅提高，日前又一項由澳洲昆士蘭大學、喬治全球健康研究院及英國劍橋大學所做研究呼應了糖尿病會影響女性心血管疾病的論點，進一步指出女性的糖尿病也會提高使她們發生中風的危險。   研究對約7千5百萬民眾的資料進行分析，其中有1萬2千位最後發生致命性或非致命性的中風。研究分析結果顯示，同樣都是有糖尿病，且在調整包括年紀及血壓等風險因子後，女性病患發生中風的風險仍比男性病患高出27%。   研究雖未確切知道糖尿病對女性發生中風較易形成威脅的原因為何，但以現存其他研究來看推測可能是肥胖所造成。因為男性得到糖尿病時的BMI值通常都比女性要來得低，而BMI值也是心血管疾病的風險因子之一，所以一旦女性發展出糖尿病接受治療時，她們的心血管風險也會比同是糖尿病患者的男性來得高，不過這都還需要有更深入的研究才會有定論。   資料來源： 刺胳針醫學期刊    

美國預防工作小組(USPSTF)去年針對營養補充品發佈一項指引草案，提及目前有關維他命及礦物質補充品能否預防心血管疾病或癌症的證據仍不足，所以該單位不提出任何支持或反對的建議，但明確反對服用β胡蘿蔔素來預防心血管疾病與癌症，日前已將該指引內容定稿發佈。 確定版本的指引內容包含下列重點： 1. 綜合維他命、單一與配對的營養素可否預防心血管疾病或癌症缺乏足夠證據，因此未提出支持或反對意見。 2. β胡蘿蔔素因缺乏效益，且會增加吸菸族群肺癌罹患機率及死亡率的風險，因此不應作預防心血管疾病與癌症之用。 3. 維他命E對於預防心血管疾病與癌症缺乏益處已得到足夠的證據支持。 4. 維他命與礦物質營養素對健康相當重要，但維他命補充品的效益仍然不確定，因此建議民眾應盡量從食物中攝取，包括蔬菜、水果、全穀類食物、無脂肪或低脂飲食與海鮮。 5. 最後，對特定族群來說，某些營養素仍然會是有益處。這次的建議僅適用於一般無營養缺乏問題的健康成年人，準備懷孕的婦女及孕婦則不包括在內。   資料來源：內科醫學年鑑(Annals of Internal Medicine)  

    台大醫院內科潘建廷、張博淵醫師  編譯 隨著時間及醫療科技的發展，一般大眾，不論是男是女，因急性心肌梗塞而入院的比率近年來有逐漸下降的趨勢。然而一份來自英屬哥倫比亞大學（University of British Columbia）的研究指出，在這個省份裡，年齡小於56歲的女性族群當中，在2000到2009年間，因為急性心肌梗塞入院的比率以每年1.7%的速率增加1此外，在較年輕的族群中，與男性相比，年輕女性也有較高的出院後三十天內的死亡率。    很有可能的原因是什麼呢？作者在研究裡面假設：年輕女性的急性心肌梗塞入院率會上升的原因與她們的心血管疾病的風險因子的惡化有關，這些風險因子包括：肥胖比率的上昇、抽煙、高血壓以及糖尿病。    然而他們也指出另外一個可能的原因。『年輕女性因為急性心肌梗塞入院的比率增加，是由於近年來無論是醫療提供者或是患者本身對於心血管疾病風險因子的了解增加，以及對於急性心肌梗塞的早期症狀更有警覺而更能儘早求醫治療。』   目前對於女性的死亡比率及風險增加，其背後的原因仍然不清楚。雖然已經有很多的研究探討共存疾病、臨床上的表現及特色、及急性心肌梗塞後的照護對於性別差異的影響；然而，即使在矯正過這些我們所認為的可能造成影響的因子之後，年輕女性仍然有較大的早期死亡率。也因此可見，對於傳統的風險因子評估及分析並沒有辦法解釋性別的差異，尤其是在ST波段上升的急性心肌梗塞患者中更是如此。（註：急性心肌梗塞的一種，常代表著全層的心肌壞死）   對於這些性別差異，也有學者提出一些其他的原因及看法，例如急性心肌梗塞的女性患者中出現非典型症狀的比率較高。或是女性患者急性心肌梗塞的症狀的辨識及表現較晚。但這些並不足以完整地解釋性別差異造成的死亡率差距。有一些新的研究指出，一些非傳統的心血管疾病風險因子也許會對於女性急性心肌梗塞的較差預後做出解釋，例如憂鬱症以及整體的健康狀態。』    作者及研究人員也指出，他們所做的研究是來自於過去累積的數據，在分析上對於許多影響因子、藥物使用，以及再灌流治療缺乏更進一步的資訊及釐清。此外，這項研究並沒有針對急性心肌梗塞的分類做出區分，以及沒有納入到院前死亡的患者，都限制了這項研究的解讀。    但是，男女性別的差異在各個生理及病理的方面確實都被觀察到，並且持續地被科學家們研究和分析。雖然至今我們仍無法明確地告訴大眾，何者才是影響最大的因子。然而，積極了解問題在哪裡，才能對症下藥。這項研究提醒民眾，許多疾病是男女有別，而急性心肌梗塞也是如此3。如同研究者在文中所提到的，『這些發現，突顯了我們對於年輕女性族群在急性心肌梗塞的預防、發生、處理、和改善預後的努力上，是多麼急需改進。』     資料來源：婦女健康期刊(Journal of Women's Health)       參考文章：   1. Izadnegahdar M, Singer J, Lee MK, et al. Do younger women fare worse? Sex differences in acute myocardial infarction hospitalization and early mortality rates over ten years. Journal of women's health 2014;23:10-7.   2. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. The New England journal of medicine 1996;334:1311-5.   3. Papakonstantinou NA, Stamou MI, Baikoussis NG, Goudevenos J, Apostolakis E. Sex differentiation with regard to coronary artery disease. Journal of cardiology 2013;62:4-11.      

  美國食品藥物管理局(FDA)日前指出睪固酮療法會增加男性發生心血管事件的危險，目前正在評估更多資料中，未來評估工作完成後將會再發佈最後結論與建議。   睪固酮是對男性成長及雄性性徵發展很重要的一種荷爾蒙，在美國FDA僅核准睪固酮產品可用在因疾病或醫療狀況而致缺乏或低睪固酮濃度的男性身上，例如：因基因問題、化療、或下視丘及腦下垂體出現問題而導致睪丸無法製造睪固酮者。而睪固酮產品種類包括外用凝膠、透皮貼劑、口腔黏膜遞藥及注射方式。   美國FDA這次發佈這項訊息主要依據兩項研究的結果：第一項研究在平均60歲以上男性身上發現服用睪固酮會增加30%的中風、心臟病及死亡風險；另一項觀察性研究則發現，在服用第一次睪固酮處方後的90天，65歲以上及有心臟病病史的65歲以下男性，心臟病風險增加了2~3倍。   美國FDA表示，睪固酮產品對心血管疾病的影響仍在評估中目前未有結論，提醒病患不要在沒有與醫師的情形下自行停藥，醫師也應斟酌藥物的效益是否大於其風險，並按照仿單標示開立處方。     資料來源：美國食品藥物管理局