用藥安全

  台大醫院內科  林信男醫師、張博淵醫師 編譯    最新一項研究指出，長期使用抗凝血劑沃法令(WARFARIN)的病人，當罹患急性上呼吸道感染，或合併使用抗生素，都有可能會造成過度抗凝血作用。   美國科羅拉多凱薩醫療機構(Kaiser Permanente Colarado)的藥劑師納桑．克拉克(Nathan Clark)在最近一期發表於美國醫學會內科期刊(JAMA Internal Medicine)的文章顯示：上呼吸道感染，或使用抗生素治療，皆有超過兩倍以上的機會，會使病人的凝血功能的國際標準化比值(INR, INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO)增加到大於或等於5。這種過度抗凝血作用特別出現在同時使用某些會干擾沃法令代謝的抗生素，像是甲硝唑(METRONIDAZOLE) 和磺胺類抗生素(TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE)。   克拉克和他的同事們檢視從2005年1月到2011年3月，共12006位服用沃法令病人的醫療記錄，分析INR大於5或INR大於3.5兩個族群。一般服用沃法令病患其INR會大5的機會只有1.2%；但若同時有上呼吸道感染則提高至2.6%，合併使用抗生素者更提升到3.2%，幾乎是二到三倍的增加！若以INR大於3.5來分析，一般病患有9.2%的機會，同時有上呼吸道感染增加為15.1%，合併使用抗生素者升高到13.5%，也幾乎是倍數增加！   不過研究團隊也注意到，雖然在急性上呼吸道感染及使用抗生素的病患，其INR值確有增高的風險，然而大部分先前接受沃法令治療穩定的患者，即使在使用抗生素或是上呼吸道感染的情況下，其INR的變動也不會太大。同時，臨床上相關的出血、血栓栓塞所造成的併發症及死亡也並沒有顯著的增加，因此服用抗生素造成嚴重傷害的絕對風險其實不高。     這篇研究的結論是：原來已經接受沃法令治療的病患，在罹患呼吸道疾病或合併使用抗生素治療時，可能會有過度抗凝血作用的風險，須更密集監測其INR的變化，但卻不需要刻意預先降低沃法令的劑量。       重點整理：   1. 上呼吸道感染會增加過度抗凝血作用的風險。   2. 會干擾沃法令代謝的抗生素，例如：甲硝唑(metronidazole) 和磺胺類抗生素(trimethoprim-sulfamethoxazole)等，較可能造成國際標準化比值(INR)增加。   資料來源：Medpage Today     參考文章：   Clark N, et al 'Warfarin interactions with antibiotics in the ambulatory care setting' JAMA Intern Med 2014; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.13957.   Katz M 'Data for a common clinical dilemma' JAMA Intern Med 2014; DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.13480.      

  美國食品藥物管理局(FDA)日前指出睪固酮療法會增加男性發生心血管事件的危險，目前正在評估更多資料中，未來評估工作完成後將會再發佈最後結論與建議。   睪固酮是對男性成長及雄性性徵發展很重要的一種荷爾蒙，在美國FDA僅核准睪固酮產品可用在因疾病或醫療狀況而致缺乏或低睪固酮濃度的男性身上，例如：因基因問題、化療、或下視丘及腦下垂體出現問題而導致睪丸無法製造睪固酮者。而睪固酮產品種類包括外用凝膠、透皮貼劑、口腔黏膜遞藥及注射方式。   美國FDA這次發佈這項訊息主要依據兩項研究的結果：第一項研究在平均60歲以上男性身上發現服用睪固酮會增加30%的中風、心臟病及死亡風險；另一項觀察性研究則發現，在服用第一次睪固酮處方後的90天，65歲以上及有心臟病病史的65歲以下男性，心臟病風險增加了2~3倍。   美國FDA表示，睪固酮產品對心血管疾病的影響仍在評估中目前未有結論，提醒病患不要在沒有與醫師的情形下自行停藥，醫師也應斟酌藥物的效益是否大於其風險，並按照仿單標示開立處方。     資料來源：美國食品藥物管理局      

  更年期荷爾蒙療法(HRT)已被證實長期使用有致癌及提高多項疾病的風險，因此不應用做預防慢性病用途，目前只建議更年期症狀嚴重的婦女可經由醫師評估後短暫使用。   過去更年期HRT被發現會增加心血管疾病、靜脈栓塞、乳癌、中風、肺栓塞、65歲以上發生失智、膽囊疾病及尿失禁等多項疾病風險，最近一項瑞典的大型回溯研究則又發現，HRT也跟胰臟炎可能有關連。   這項研究分析瑞典31,500位停經婦女使用HRT及罹患急性胰臟炎的資料，資料從1997年開始記錄HRT使用情形，研究團隊再將這些資料與最後在2010年因急性胰臟炎住院的資料相比對。   經過計算後的絕對數，有使用HRT者每十萬人中有71位住院、沒有使用者則每十萬人中有52位住院，經過控制BMI值、飲酒量、初經年紀、口服避孕藥使用狀況及糖尿病史變項後，使用HRT會提高57%的胰臟炎風險，其中使用系統性療法與使用時間超過十年以上者，風險增加幅度更大。   研究表示，HRT已經被證實會提高膽囊疾病風險，而胰臟炎的發生有可能是因為有些膽結石會掉落到總膽管，使出口被塞住，阻塞胰液排放所造成。不過在控制膽結石變項後，研究結果也仍然不變，因此推測還可能與HRT提高三酸甘油脂濃度有關，才會增加急性胰臟炎風險。   資料來源：加拿大醫學會期刊(CMAJ)            

  日本厚生勞動省17日發佈消息表示，接獲3起疑似服用避孕藥「悅姿錠」(YAZ)出現血栓並致死的案例，呼籲醫療機構及相關人員注意。   厚勞省指出，去年2-12月間3名女性服用「悅姿錠」舒緩經痛，結果出現肺動脈、腿靜脈等血栓症狀，隨後死亡，不排除是藥物的副所用。這3名死者年紀在10多歲-40歲之間，當中1名20多歲女性服藥兩天後出現頭痛情形，13天後死於腦血栓症。   厚生省已發出用藥安全警告訊息，提醒女性服用悅姿錠後，若突然出現腿部疼痛、呼吸困難或手腳麻痺等狀況，應盡速就醫，醫師也應告知病患立即停止服用。此外，厚生省也要求生產販售悅姿錠的拜耳藥廠要在藥品仿單上加註「有死亡風險」的警語。   台灣女人連線提醒，「悅姿錠」為含drospirenone成分的避孕藥， 目前「悅姿錠」在台灣是核准上市之藥品，但核准之適應症並非治療經痛，而是避孕藥的一種。2012年4月美國食品藥物管理局就曾發布新聞表示該類避孕藥會增加血栓栓塞的風險，台灣衛福部食品藥物管理局自93年起也已多次發布公告及新聞稿，提醒醫療人員及婦女需注意血栓形成之風險，該成分藥品之仿單也均已載明可能增加血栓形成風險等警語。因此，正在服用「悅姿錠」及有用藥需求的女性，應經醫師評估健康狀況與用藥風險後再審慎選擇符合自身需求的藥物。       參考資料：優活健康網    

  含rosiglitazone（Avandia，梵蒂雅）成份藥物是糖尿病患最常使用的兩類藥物之一，去年美國食藥局(FDA)專家會議經評估後建議FDA要放寬該類藥物的使用限制，上個月美國FDA確定在該類藥物沒有增加心臟病風險的疑慮下，決定鬆綁對梵帝雅的限制。   梵帝雅在過去由於被發現可能提高心臟病風險，美國在2011年11月中規定病患須透過有參與藥物風險管理計畫的特定合格藥局，才能取得該藥物。2010年美國FDA也要求GSK藥廠應重新檢視曾對rosiglitazone成分藥物所做的RECORD試驗結果，2013年檢視的結果出爐，再次證實藥物並不會提高心血管死亡、心肌梗塞或中風風險，所以FDA專家會議建議應鬆綁2011年當時對取得梵帝雅的限制。   此次美國FDA對梵帝雅的使用改變將包括不再限制特定病患才可使用；修改風險評估管理計畫；藥物標示也會對心血管安全資訊進行修正。GSK藥廠可終止比較梵帝雅膜衣錠（含rosiglitazone）與愛妥糖錠（含pioglitazone）的試驗。往後梵蒂雅可做為第二型糖尿病患在控制飲食及運動以外能搭配使用的藥物，並可在零售與郵購藥局取得的到。   針對FDA這項決議的相關評論，有專家質疑RECORD試驗的研究設計與方法本來就有問題，再重新進行分析並無意義，另有專家則認為這次FDA的決定並無法在短時間內改變醫師與病患的用藥習慣，且愛妥糖錠的價格相對也較低，因此對於梵蒂雅是否能因這次放寬使用規定而再拿回市場不大樂觀。   資料來源：Medpage Today    

  昨日食藥署公布33項藥品主成分與變更前的相同，但因賦形劑變更使藥品的味道、顏色改變，可能影響藥品吸收，因此須重新執行人體臨床試驗（學名藥上市前應進行「生體相等性試驗(BE)」，測試藥品血中濃度與原廠相較是否符合法規要求），以確認與變更前的吸收是否一致。雖然我們終於見到食藥署要將有安全疑慮之藥品重新進行BE試驗，但早在今年年初民間監督健保聯盟與立法委員陳節如就已發現食藥署對藥廠放水，允許與許可證內容不符之藥品繼續販售的違法事實存在。   民間監督健保聯盟與立法委員陳節如於今年8月曾召開記者會揭發並檢舉食藥署於年初執行GMP查廠時已發現3841項學名藥的成分與許可證內容不一致的現象，卻未依法要求違規藥品停賣，竟仍於3月28日發文讓未執行BE之品項上市使用五年沒有問題即就地合法，上市五年內依法應停賣、下架之藥品還可享有兩年補做BE的期限、無須停售，讓全民成為實驗白老鼠，罔顧民眾用藥安全，因此要求食藥署應立即公布違規藥品清單並依法盡速下架。但食藥署要求藥廠提供登記資料並進行專家審查評估之進度緩慢，經過數月後直至昨日才公布應重新進行BE試驗之藥品。 而此次公布的33件藥品種類包括降血壓藥、止痛藥、氣喘藥等，台灣女人連線提醒，如有民眾正在服用這些藥品，應與醫師討論是否有替代藥品，以確保用藥安全。 *詳細須重做BE試驗之藥品品項請見衛福部公告       資料來源：民間監督健保聯盟新聞稿、衛福部公告