醫病關係/倫理

在乳房重建或整型手術中使用乳房植入物，可能提高罹患植入物相關間變性大細胞淋巴癌(BIA-ALCL)的風險。BIA-ALCL不是乳癌，是一種罕見的T細胞淋巴癌。   最近發表的一篇研究正式確定了BIA-ALCL的治療策略，為醫師提供了明確的指導，並獲得美國食品及藥物管理局、世界衛生組織及美國國家癌症資訊網的肯認。   研究建議進行逐步整塊切除手術(stepwise en bloc resection)，包括全囊切除(去除植入物周圍的疤痕組織)、移植(移除)乳房植入物、完全去除任何相關的腫塊、並切除任何經過組織檢查證實相關或可疑的淋巴結。然而，此研究主要目的在提出BIA-ALCL逐步去除的手術方法，僅適用於BIA-ALCL的確診病例，不建議用於可疑或預防性手術。   BIA-ALCL通常在使用乳房植入物後8至 10年間發生，但主要作者Tevis博士建議，任何在乳房植入手術後植入物附近有積液超過一年的患者，都應進行淋巴癌評估。   Tevis博士及其研究團隊持續對BIA-ALCL進行研究，想找出最高風險族群。研究團隊最近發表的一項小型研究發現，罹患BIA-ALCL的患者比起一般人更容易產生基因差異，導致缺乏名為HLA-A26的特異性免疫系統蛋白。Tevis博士表示，HLA基因和其他遺傳變化可能讓某些女性容易罹患BIA-ALCL，但還需要更多研究來探討。   醫師或其他專業人士如果遇到相關病例，可透過美國整型外科基金會的登記系統提交患者病例，能夠幫助研究人員瞭解疾病的風險因素並指導患者的管理。   Tevis博士表示，BIA-ALCL的風險很小，通常可以透過手術治療。但是，因為病例越來越多，所以強烈地認為在與計畫使用絨毛面乳房植入物患者的諮詢過程中必須說明。   更多關於BIA-ALCL 又有超過200名使用乳房植入物的女性考慮提出控告 衛福部公告BIA-ALCL加入乳房手術說明書 專家呼籲對乳房植入物的使用進行監控     編譯來源：Eurek Alert (2019.03.12)、Aesthetic Surgery Journal(2019.02.27)        

一項新的研究指出，在身體畸形恐懼症(body dysmorphic disorder，BDD)篩檢呈現陽性的患者中，僅有不到1/5的人被整型外科醫生辨識出來。但根據既有的研究數據，高達四分之三的身體畸形恐懼症患者去諮詢整型醫生，其中多達六成患者進行不必要的手術以「修復」他們「感知」的身體缺陷。   此篇研究作者是來自巴爾的摩約翰霍普金斯大學醫學院(Johns Hopkins University School of Medicine)的Lisa Earnest Ishii副教授。她表示，身體畸形恐懼症被認為是一種強迫症，患者會過度地關注身體缺陷，但實際上卻僅是微小的狀態，通常涉及鼻子、眼睛、皮膚或頭髮。   研究團隊篩選了近600名在11個月內曾於三個醫療點尋求臉部整型手術諮詢的受試者。研究團隊提供了專業的BDD問卷，以測量他們是否有身體畸形恐懼症。其中大約有10%的患者呈現陽性，但僅有4%被整型醫生懷疑患病。   Ishii副教授表示，她認為整型醫生被既有的偏見限制了。當病人來找醫生，醫生認為只要對病人動手術，病人就會變好，卻沒有看到背後的因素。   但這樣的觀點卻被《美國整型外科醫生學會期刊》(Plastic and Reconstructive Surgery Journal of the American Society of Plastic Surgeons)主編、達拉斯整型外科學院(Dallas Plastic Surgery Institute)的臨床整型外科醫生Rodney Rohrich博士挑戰。Rohrich博士表示，許多身體畸形恐懼症患者的目的就是欺騙整型醫生關於他們對外表的執著。Rohrich博士說：「身體畸形恐懼症患者特徵之一就是他們不喜歡被發現，如果他們被發現，就會離開，多數人甚至不想做BDD問卷。」   Ishii副教授認為BDD問卷應該進入整型外科醫生的標準程序，醫生應該將疑似BDD患者轉診給專業的精神科醫生。Rohrich博士則認為，許多身體畸形恐懼症患者有「選購」醫生的情形，他們有方法和資源這樣做，從一個醫生到另一個醫生，最終總會找到一個願意幫他們動手術的醫生，合適的方法應該是永遠不要為這些類型的患者動手術。   來源：HealthDay、JAMA Facial Plastic Surgery美國醫學會臉部整型手術期刊    

心跳停止後，搶救生命的時間分秒必爭，且就算救活了，也需要盡快給予相應的醫療照護，避免身體器官如腦、血管等因缺氧造成不可挽回的傷害。但是最近有研究指出，發生心臟停止並救活後，女性相較於男性較少獲得的所需的醫療照護。   研究分析的心臟停止案例，一部分發生於美國1000家醫院中，另一部分為被轉院至急診醫院的140萬名患者。研究團隊蒐集了長達10年的資料，並依據患者年齡、健康狀況、醫院特色及其過往處理心臟事件的程序做分析。   研究結果發現，10年後男女的院內死亡率皆下降，但是女性仍比男性高；女性死亡率為64%，男性為61%。此外，研究還發現，女性因心臟的電傳導系統失常而發生心臟停止後，獲得冠狀動脈血管造影、血管擴張術以及能夠改善缺氧後腦損傷的低溫治療的可能性，分別較男性低了25%、29%及19%。   同時，研究指出，在這些心臟停止的案例中女性通常較男性年長，且較少在過去被診斷有罹患冠心病。女性較容易被診斷有其他健康問題，如：鬱血性心臟衰竭、高血壓、肥胖等，並且較多是因為肺動脈栓塞導致心臟停止，而非血管阻塞所致。   研究團隊說明，目前仍無法確定性別差異背後的原因，但是當生命正與時間賽跑之際，女性顯然較少獲得立即的照顧。此外，主要研究作者－康乃爾大學威爾醫學院心臟學學系的Luke Kim教授說明：心臟停止與其他疾病差異在於，心臟停止是緊急醫療事件中少數仰賴公眾如何反應的事件，因此應重視心臟病急救在社區的教育(包含心肺復甦術(CPR)或利用除顫器(defibrillator)給予電擊)，而非只針對醫護人員或照顧者。   資料來源：Journal of American Heart Association    

每當有醫療糾紛發生，常常會聽到患者或家屬主張醫療處置的過程中有失誤，究竟醫療失誤是不是一件常常發生的事呢？根據一篇發表於英國醫學雜誌的最新研究，美國每年有超過25萬例的死亡是因醫療失誤所造成，為年度第三大死因。   美國每年的死因排名由疾病控制和預防中心（CDC）根據記錄在死亡證明書上的信息彙編而成。然而，因為國際疾病分類（ICD）的代碼中並沒有「醫療失誤」這個選項，因此，醫療失誤目前並不會是出現在死亡證明書上的死因。研究的共同作者－來自巴爾的摩約翰霍普金斯醫學院的Martin Makary博士解釋，ICD在1949年通過時，醫界還沒有認知到診斷錯誤、醫療失誤和缺乏安全措施可能會導致一個人死亡，正因為如此，醫療失誤被意外地從全國衛生統計系統排除在外。   當前總共有117個國家－包括美國、英國、加拿大和台灣－使用ICD系統來進行死因統計，因此，將死亡歸因於醫療差錯的數據數量有限。為了解決這一數據與實際情況間的差距，研究團隊分析了四項評估美國2000~2008年間醫療死亡率的研究結果。在將這筆資料結合美國2013年住院率的數據進行分析後，研究人員估計美國每年有251454例死亡是醫療失誤的結果。若對照CDC所發布的死因列表，這項研究中估計的醫療失誤死亡人數將擠下慢性呼吸系統疾病（149205例死亡），成為當前美國年度第三大死因。第一與第二大死因分別是心臟疾病（611105例死亡）、癌症（548881例死亡）。   根據研究結果，研究人員呼籲將醫療失誤納為死亡醫學證明書中的一個選項。他們認為如此將使研究人員和公共衛生機構更好地了解問題的嚴重性。畢竟，許多科學研究經費和公共衛生指引的制定都依循著CDC所發布的死因排名。Makary博士表示，當今，心臟疾病和癌症得到大量的關注，但由於醫療錯誤不會出現在名單上，因此這個問題並沒有得到應有的資金和關注。   除了在死亡證明書上納入醫療失誤的選項之外，研究人員建議死亡證明可以納入關於可能可預防導致病人死亡之併發症的附加字段等。另外，他們也建議醫院可以在患者死亡後進行快速和有效的獨立的調查，以確定當中是否有醫療失誤。   最後，雖然本篇研究中所提死於醫療失誤的人數是經統計分析後所得到的估計值，不過，我們同意，正如作者所說明：人為的錯誤是不可能完全被消除的，但是詳實的記錄、還原真相將有助更好的衡量問題，以找出解決醫療失誤的方法，進一步改善我們的醫療環境。而由台灣女人連線與婦女健康網絡推動、終於2015年底通過的「生產事故救濟條例」也是本著如本篇作者所指之精神，以「有責任不責難」原則搭配「配套除錯機制」來改善婦女生產環境的法案。我們衷心希望未來這樣的概念能在醫界各科別中皆落實得更好，讓台灣的醫療環境更為進步、健全。   資料來源：BMJ英國醫學雜誌    

  近幾年來，越來越多數據指出心臟病不僅會危害男性，也是女性重大的死亡原因，但是心臟病被認為主要是男性疾病的現象依然存在。最近有數個研究指出這種錯誤認知對女性健康相當不利，其中一項研究發現女性在心臟病發作前較少被醫事人員告知有心臟病風險；另一項研究發現女性患者較少被施以能救命的手術，導致女性患者比男性患者容易在醫院中去世。   第一項研究的資料來自美國與西班牙100家醫院2008-2012年間的患者，研究者從中找到了3,501名心臟病患者，他們的年齡在18-55歲之間，且有三分之二是女性。搭配訪談結果發現，絕大多數患者至少符合一項心臟病風險因素，如糖尿病、高膽固醇、高血壓、肥胖與吸菸等，但是患者在心臟病發作前被醫事人員告知有心臟病風險的經驗，女性比男性少了11%；並且曾經與醫師討論降低風險的方法的女性也比男性少了16%。研究的主要作者及耶魯大學公共衛生學院的流行病學專家Erica Leifheit-Limson說明，他們不確定為何會有這些現象，可能是心臟病主要是男性疾病的認知導致了男性較容易獲得預防性的措施，或是向女性患者告知預防方法時並未將資訊有效傳遞。   另一項研究分析了630,000名屬ST波段上升的心肌梗塞的患者，年齡介於18-59歲且於2004-2011年患病。ST波段上升的心肌梗塞是心臟裡的血液輸送百分之百被阻斷所致，而最能恢復患者心臟健康的方法是在動脈裡置入小型的氣球使動脈擴張，並放入支架避免動脈再次窄化。研究發現，女性接受這種手術的比例較男性少，且女性也較不會表達症狀。研究認為，這可能導致了女性死於醫院的百分比(4.5%)比男性(3%)高，以及女性住院的天數(4.35天)比男性(4天)稍長。但是研究副編輯Deepak Bhatt說明，他們不確定男女在施作手術比例上的差異，是否與心臟病的性別差異、男女表達症狀的方式或醫事人員解讀訊息的方式有關。   過去由於缺乏健康具性別差異的認知，女性的健康幾乎是以男性為標準，並且常常被侷限在生育相關的議題上。然而，近來已發現女性心臟病的病徵、用藥、診斷與治療方法不同於男性，醫事人員及女性若能了解這些知識就能盡可能避免因延誤就醫或誤診而讓女性陷入健康風險當中。       資料來源：Journal of American College of Cardiology      

  生活中許多物品含有環境化學物質，對人體健康可能有害，過去已經有研究指出，某些特定的環境化學物質會降低男女成功受孕的機率、使懷孕婦女較易發生生育事故、以及增加新生兒出現先天性異常的危險，也建議應將這些資訊在不孕與產前門診提供給婦女參考。   但近日一項美國的新研究對2,500位婦產科醫師進行調查，卻發現多數醫師並沒有向懷孕婦女建議應避免環境化學毒素。在研究中只有20%的醫師表示他們會定期詢問孕婦暴露於有毒化學物質的情形，甚至只有6.7%有接受化學毒素對生育能力有害的相關教育。   研究中雖然多數認同醫師在協助孕婦瞭解這些環境毒素上確實扮演重要腳色，卻因為目前在這個議題上累積的研究證據不足，導致醫師對現有的證據資料還無法完全採取堅定立場，因此未能向孕婦提出確切的建議。多數醫師也提到由於這些環境化學毒素根本無法完全隔絕，孕婦都一定會接觸到，所以他們選擇不說是因為不想造成孕婦的驚恐。此外，也有醫師反映，孕婦通常有其他更亟需處理的健康問題：飲食不良、缺乏運動、肥胖與糖尿病。   不過研究最後仍然建議醫師應告知孕婦最可能造成傷害的化學毒素有哪些，盡可能提供孕婦減少暴露的可行且實際方法。同時，必須影響健康專業者在政策制定上發聲，並要求製造廠商應提出化學毒素的安全性證據。       資料來源：PLOS One期刊(PLOS One)