多元性別

醫療體系的性別盲一直存在，男女健康的性別差異在近30年來，有顯著的突破。但是對於第三性別的關注仍是荒蕪之地。   最近一份調查發現，美國神經學家對LGBTQ缺乏意識，並強調需要更好的教育以改善性少數群體的醫療照護。   研究隨機地向1,000名美國神經學學會的會員發送問卷調查，回收135份問卷。調查結果顯示，超過一半的人認為患者的性取向和性別認同與神經系統疾病的治療無關，而有約36%受訪者表示他們會根據患者的性取向或性別認同來提供神經系統照護。   研究作者表示，許多神經科醫生並未意識到，在提供健康照護時是否了解患者性別認同會直接影響到神經系統健康，缺乏意識可能對尋求治療的患者產生有害的結果。   而一直以來，傳統男女性別與性少數群體獲得的健康照護存在落差，例如性少數群體死亡率是異性戀者的兩倍。不幸的是，許多醫療專業人員在性少數群體的健康方面幾乎沒有受過任何培訓，這可能導致由於缺乏知識而提供品質不佳的健康照護，問題可能以各種形式出現，例如：   * 治療愛滋病毒的「抗反轉錄病毒藥物(PrEP)」越來越多地用於男同性戀者，可能與神經病變有關。 * 對性少數群體的身份認識不足，可能導致患者在護理機構內進行神經復健期間受到歧視。 * 性別肯認荷爾蒙治療(Gender-affirming hormones)可能與其他藥物相互作用，例如：用於癲癇發作的抗癲癇療法。   不過，調查發現有超過一半的受訪者願意進修關於文化上適當照護(culturally appropriate care)的課程。   此外，值得注意的是，這是第一份詢問醫生自己的性別和性別認同的調查。大約88%自認為異性戀。一些自認為屬於性少數群體的醫師表示他們害怕在職場的歧視。可見醫師本人並不能免於被汙名的影響。   更多相關閱讀： 跨性別者健康照護—新指引出爐！ 男同志在攝護腺癌治療前後應禁慾多久？     編譯來源：Eurekalert(2019.06.17)          

跨性別者在尋求適合的照護時經常碰到一些阻礙，這可能導致嚴重的健康落差，如：特定癌症罹病率增加、物質濫用、精神健康問題、感染、慢性疾病及文化上的歧視等。最近，美國醫師學會公布了其第一份照護跨性別者的指引，幫助醫師了解這個族群特殊的醫療議題。專家及跨性別者權益促進者皆對此表示肯定。   其實，早在10年前內分泌學家就已經有關於跨性別者照護的指引，因為跨性別者經常被轉介到這個科別。新指引不同於過去指引之處在於：   1.目標讀者為一般內科醫師 跨性別患者在求醫時經常面臨醫療處置不當的問題。在過去，跨性別者大多被侷限在特定專科，但若要改善跨性別者的健康照護，就需要初級照護提供者及醫師的參與。但是，許多醫療提供者可能缺乏所需的知識來提供具敏感度且適當的照護。   因此，新指引的目標讀者為一般內科醫師，即初級照護內科醫生及家庭醫師。這些醫師參與跨性別者醫療過程的價值在於他們與患者的長期關係，他們可能是第一個與患者討論其性別認同的醫療提供者，並可以開始討論患者的照護目標。   2.內容涵蓋社會文化層面 新指引的內容包括：用字遣詞、評估方法、醫療管理、跨性別者獨有的手術、法醫學和社會議題、改進實務的建議、給患者的資訊及其他資源等。   3.重視對跨性別者友善的醫療環境 指南建議改善臨床環境，例如：提供性別友善廁所及培訓工作人員。一位研究多元性別健康的醫師表示，你可以有訓練有素的醫生，但是如果接待患者的櫃台人員、計費人員、護士和醫療助理無法認同患者的性別身分或氣質，那麼患者可能無法順利求醫。   著名醫療機構「梅奧診所(Mayo Clinic)」已設立「跨性別和雙性別特殊門診」，以營造「性別肯認」的氛圍。所有醫療提供者都在同一樓層為跨性別患者服務，並且櫃檯人員和其他醫療提供者也被培訓過要使用正確的代名詞及適合的稱謂。而參與跨科別團隊照護的專科醫師會來到門診，患者就不必去專科門診就診，例如：婦科醫生來門診為變性男性提供骨盆健康服務，患者就不必坐在一般的婦科候診室裡。   4.改善電子病歷的性別分類 指引建議解決跨性別患者電子病歷的缺點，例如：電子病歷系統的性別欄選項仍然是男、女及其他等問題，以正確、安全且能尊重跨性別者的方式記錄與醫療和社會文化有關的細節。   跨性別者權益促進團體的發言人Gillian Branstetter表示，超過一半的跨性別者不得不教他們的醫療提供者關於他們的健康照護，因此Branstetter認同教育初級醫療提供者的重要性，並對新指引表示讚賞。   其他專家同意應有更多專業種類的醫生參與跨性別者的照護過程，因為大約四分之一的跨性別者因擔心醫療服務提供者的歧視所以根本不求醫。     編譯來源：STAT(2019.07.01)、Eurekalert(2019.07.01)、Eurekalert(2019.07.01)；Care of the Transgender Patient. Ann Intern Med. 2019;171(1):ITC1-ITC16.        

英國的11位泌尿外科醫生及15位臨床腫瘤學家共同訂定了一個給男同性戀攝護腺癌患者在治療前後的房事指南，發表在利物浦的英國影像和腫瘤學大會上。   大多數癌症外科醫生不會向患者詢問他們的性行為，這意味著他們可能不會得到任何建議。但是，攝護腺癌專家表示，針對男同性戀和雙性戀男性提出具體的禁慾時間表是一個重要的事情。   愛丁堡癌症中心的John Burton博士說：「這一指南對臨床醫生和接受攝護腺癌治療的人來說非常寶貴。這是早就應該做的，並解決了患者可獲得的訊息水平的不平等。」   肛交的男性患者應該禁慾多久？ * 「攝護腺特異抗原」(腫瘤指標)血液檢查前一周，否則可能導致不準確的結果 * 經直腸活檢(TRUS)後兩週，否則可能導致出血，疼痛或增加感染風險 * 經過一次經會陰活檢後一周，讓瘀傷得以解決，並減輕痛苦的性交 * 根治性攝護前列腺切除術後六週，避免導致出血、疼痛及增加尿失禁的風險 * 體外放射治療後兩個月，以降低嚴重的急性副作用、疼痛或避免導致長期併發症，如：直腸出血 * 接受永久性核種近距離放射治療(即放射性種子被置入攝護腺以殺死癌症)後6個月，以減少對性伴侶的輻射照射 *     來自英國前列腺癌協會的專科護士Catherine Winsor表示，患者和醫生經常向他們詢問這個問題。她說：「這項重要且急需的研究解決了我們支持男同性戀者能力不足之處，我們已經使用它來更新我們寫給患者的信息，讓他們在禁慾上有具體的行為方針。」     編譯來源：BBC(2019.06.10)        

近日發表的一項大型荷蘭研究顯示，與順性別男性(生理與性別認同均為男性)相比，使用荷爾蒙治療的跨性別女性(生理是男性，性別認同是女性)罹患乳癌的風險漸增。 相反地，研究結果顯示與順性別女性(生理與性別認同均為女性)相比，跨性別男性(生理是女性，性別認同是男性)罹患乳癌的風險較低。   儘管跨性別女性罹癌的風險在接受相對短期的荷爾蒙治療後有增加的趨勢，但罹癌風險仍低於順性別女性。 研究人員表示，跨性別族群罹癌的絕對風險仍低於一般順性別女性群體。因此，目前乳癌篩檢指南對於接受荷爾蒙治療的跨性別族群仍適用。 跨性別族群歷經自身性別認同與出生時生理性別之間的不一致。因此，會以接受賀爾蒙治療的手段來調整他們期望的身體和生理特徵變化。   之前的研究表示，荷爾蒙替代療法會增加更年期女性罹患乳癌的風險。這可推論接受荷爾蒙治療的跨性別女性罹癌的風險很可能會增加。 但我們對於跨性別女性罹癌風險的了解，目前還非常有限。   研究怎麼做的 研究小組調查接受荷爾蒙治療的跨性別族群和罹患乳癌風險之間的關係。他們主要關注跨性別族群中乳癌的發病率和特徵，並與荷蘭的整體人口做比較。 該研究分析了1972年至2016年間在阿姆斯特丹的一家專科接受「性別肯認」(gender affirming)荷爾蒙治療的2,260名跨性別女性和1,229名跨性別男性。研究小組使用國家醫療紀錄的病例來辨識這群人當中有罹患乳癌的群體。   研究發現 跨性別女性當中開始接受荷爾蒙治療的平均年齡為31歲，跨性別男性開始接受治療的平均年齡則是23歲。 跨性別女性的平均治療時間為13年，跨性別男性平均治療期間為8年。 在2,260名跨性別女性中，15例侵入性乳癌的個案是在平均50歲時診斷確立，並且這些個案已接受大約18年的荷爾蒙治療。他們罹癌的風險高於一般順性別男性—即性別認同與出生的生理性別相符合的男性人口。但這風險低於一般順性別女性—即性別認同與出生的生理性別相符合的女性人口。 在1229名跨性別男性中，有4例侵入性乳癌個案確診。這些個案平均年齡為47歲，確診時間大約在接受荷爾蒙治療15年後。 他們罹癌風險較順性別女性低。 儘管樣本量很大，這項研究僅是觀察性的研究，並無法推測必然的因果關係。研究人員同時強調此研究的局限性，比如我們並不清楚研究對象接受荷爾蒙治療的種類、家族病史、基因遺傳資訊、香菸和酒精的使用狀況和身體質量指數(body mass index)。 奠基於這項研究，研究者得出結論：「跨性別族群中乳癌的絕對風險仍然很低，因此對於使用荷爾蒙治療的跨性族群而言，就如同順性別的族群，可參考並遵循一般的乳癌篩檢指南。」 由於在相對較短的荷爾蒙治療期間，跨性別的女性罹患乳癌的風險增加，研究者因此建議：「未來的研究需要更全面且詳細地檢視接受賀爾蒙治療的跨性族群罹患乳癌的原因。」 編譯來源：Eurekalert(2019.05.14)        

一項華盛頓大學主導的新研究指出，跨性別人士在罹患心臟病的風險上比順性別者(出生性別與自認定性別一致者)高出許多，在某些例子上甚至高達四倍。   研究的主要作者Tran Nguyen博士說：「這在過去不常被拿來討論，雖然以前的研究已經顯示，跨性別人士更容易暴露在導致心血管疾病的風險之下，比如貧窮、吸菸與憂鬱，但我們感到驚訝的是在心臟病的風險竟然高出這麼多。」   研究人員以全國性健康調查分析了2014～2017年的數據，研究問題則包含受訪者是否曾發作心臟病與是否認為自己是跨性別者。   而即使在調整了年齡、高血壓、糖尿病和缺乏運動等心血管危險因素之後，跨性別男性(出生性別為女性但自認定性別為男性)的心臟病發作率是順性別女性的4倍以上(分別為 7.2％與 3.1％)， 也是順性別男性的2倍以上。而跨性別女性(出生性別為男性但自認定性別為女性)的心臟病發作率是順性別女性的2倍多，而跨性別女性和順性別男性的發作率則沒有顯著差異。   心臟病專家Paul Chan 教授表達贊同，但出於多種原因。他認為該研究是初步的：「這像是一個重要的開始，但其性質屬於觀察性研究，是相當有限的。」他同時也指出幾項研究的侷限，例如該研究並未納入跨性別者自我認同產生的時間長短、心臟病發作是在改變性別之前或之後發生的，以及受試者是否進行過性別重新分配手術，更重要的一點是，研究並沒有將會增加心臟疾病風險的賀爾蒙治療數據納入，例如睪固酮和雌激素。   根據 UCLA School of Law 在2016 年的一項分析估計，大約有140萬美國人是跨性別者，Paul Chan 博士指出跨性別人士多為年輕族群，所以心臟病的真正風險可能需要更多時間才可確知。他認為，需要大規模的團隊來建立風險因素與健康結果的關聯性研究，在性別問題的設計上需要更謹慎考慮，而不是因為我們只有兩個選項，而永遠僅單純拋出二元化問題。   同時，Nguyen博士也呼籲跨性別族群及其醫生，需要特別警惕控制心臟病的其他危險因素：「我們需要更多關於因果關係的研究，但我希望這會給醫療提供者和跨性別人群帶來體認」   該研究同時也出現在AHA 期刊：Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes。     編譯來源： Healthday(2019.04.05)          

根據University of East Anglia and UCL 近期的研究，揭露性少數群體在體重上易往極端發展，例如比起異性戀女性，同志、雙性戀女性超重與肥胖的風險正在增加，相反的是同志男性比起異性戀男性卻更容易有過輕風險。   這份發佈在 Journal of Public Health 的研究，是第一份使用英國人口數據探討性取向與BMI（body mass index）關聯性的調查，該研究整合了12份英國國家健康調查之數據並涵蓋93,429人。   來自UEA's Norwich Medical School 的首席研究員Joanna Semlyen 博士透過研究證實了性取向應被視為影響健康的社會決定因素，其指出：『這是項值得擔憂與關注的現象，有鑒於肥胖被視為易導致與冠狀心臟疾病、中風、癌症與早逝，此外，同志男性易於過輕也可能間接造成額外死亡。』   博士認為兩性在BMI 顯著的差異，可能都是因為性少數群體易暴露在社會壓力之下，壓力源包含恐同與異性戀霸權等，皆可能造成同性與雙性戀族群避不開各種負面經驗，進而在其心理健康上造成影響，使其更容易吸煙與酗酒，並產生飲食與身體活動上的風險。   直到 2008年之前，健康調查中都沒有涵蓋性取向對個體之影響，也代表到現在為止專家們都無法確定影響性少數群體的確切有害健康因素，Semlyen 博士認為持續進行研究並搜集更多訊息，能夠幫助社會更進一步衡量其健康狀況，他也呼籲當局者與臨床醫生未來能多方參考各項新數據，在往後診療性少數群體時能提供更客觀、精確且吻合病患情況的診斷。     資料來源：Eurekalert!(2019.02.20)